Рак поджелудочной железы – это термин, используемый врачами для описания злокачественных опухолей, которые образуются в поджелудочной железе. Рак поджелудочной железы изначально ограничивается поджелудочной железой, но обычно быстро растет и на ранней стадии образует метастазы (дочерние язвы), которые оседают в других органах.
Рак поджелудочной железы особенно агрессивен и обычно обнаруживается только на поздней стадии: только 10% женщин и 9% пациентов мужского пола выживают в течение первых пяти лет после постановки диагноза.
Рак поджелудочной железы встречается относительно редко: только три процента всех злокачественных опухолей у взрослых являются раком поджелудочной железы.
В большинстве случаев рак поджелудочной железы не возникает до пожилого возраста, около 60 лет. В среднем у мужчин она развивается в возрасте 70 лет, а у женщин – в возрасте 75 лет. Однако в отдельных случаях могут поражаться и значительно более молодые люди.
Поджелудочная железа расположена поперечно в верхней части живота, между желудком, печенью и селезенкой, а также перед позвоночником. Он всего около 15 сантиметров в высоту, весит около 100 граммов и состоит из трех секций: толстой части, которую врачи называют головой, средней части и тонкого хвоста.
У этого маленького органа есть две важные задачи: он вырабатывает гормоны инсулин и глюкагон, которые регулируют уровень сахара в крови, и вырабатывает более 20 различных пищеварительных ферментов, которые расщепляют пищу на мельчайшие компоненты в кишечнике. Только так организм усваивает в кровь вещества и питательные вещества, обеспечивающие энергию.
Для обеих задач поджелудочная железа имеет специальную железистую ткань: экзокринную ткань (она составляет основную часть органа), которая вырабатывает пищеварительные соки, и эндокринную ткань, которая вырабатывает гормоны. Рак может развиваться в обоих типах тканей, поэтому врачи говорят об экзокринной карциноме поджелудочной железы или эндокринной карциноме поджелудочной железы.
95 процентов злокачественных опухолей образуются в экзокринной части поджелудочной железы. В большинстве случаев рак развивается в экзокринной ткани головки поджелудочной железы.
В редких случаях злокачественные опухоли развиваются в эндокринной области поджелудочной железы – они составляют всего пять процентов от всех случаев рака поджелудочной железы и, в зависимости от типа клеток, называются инсулиномой, гастриномой или глюкагономой.
Инсулинома: Это самая распространенная эндокринная опухоль поджелудочной железы, но в 90 процентах случаев она доброкачественная. Эта опухоль приводит к бесконтрольной выработке гормона инсулина. В результате уровень сахара в крови падает, и пострадавший страдает от гипогликемии.
Гастрином: Эта опухоль вырабатывает большое количество гормона гастрина. Вещество-посредник заставляет желудок выделять больше желудочной кислоты и пищеварительных ферментов. Более половины всех гастрином являются злокачественными.
Глюкагонома: опухоль вызывает повышенную выработку гормона глюкагона, который вызывает повышение уровня сахара в крови. Большинство глюкагоном являются злокачественными. Однако они растут медленно и встречаются очень редко: в целом, глюкагономы составляют всего около одного процента всех опухолей поджелудочной железы.
В течение длительного времени рак поджелудочной железы вызывает незначительные симптомы или не вызывает их вовсе. Только в запущенной стадии, когда она уже давит на нервы или затронула другие органы, заметны симптомы. Именно поэтому рак поджелудочной железы часто выявляется поздно.
Кроме того, симптомы рака поджелудочной железы часто нехарактерны (врачи говорят о неспецифических симптомах). Они также могут свидетельствовать о многих других заболеваниях.
На рак поджелудочной железы могут указывать следующие неспецифические симптомы:
При более позднем течении заболевания на опухоль указывают специфические симптомы:
Редкие опухоли гормонопродуцирующей ткани в поджелудочной железе онколог распознает по специфическим симптомам, которые часто возникают из-за нарушенной выработки гормонов.
Пациенты с инсулиномой ног страдают от потливости, тремора, тяги к еде, чувства слабости, головокружения или бледности. Триггером является слишком низкий уровень сахара в крови.
Перепроизводство гастрина может привести к язве желудка при гастриноме. Кроме того, может возникнуть диарея, сильные боли в животе и внутреннее кровотечение.
Типичным симптомом глюкагономы, при которой в крови пациента слишком много сахара, является чешуйчатая, красновато-коричневая сыпь. Сначала он образуется в паху, а затем распространяется на ягодицы, предплечья и ноги. Больные часто также имеют оранжевый, блестящий язык и трещины в уголках рта.
Причины рака поджелудочной железы до сих пор до конца не изучены. Тем не менее, известно, что различные факторы риска увеличивают риск развития рака поджелудочной железы. Многие из них связаны с образом жизни.
Самым большим фактором риска развития рака поджелудочной железы является курение: у курильщиков риск развития рака поджелудочной железы в 3,5 раза выше, чем у некурящих. Исследования показывают, что около трети всех случаев рака поджелудочной железы вызваны курением.
Вам даже не придется тянуться за сигаретой самостоятельно – пассивное курение также повышает риск развития рака. Тяжелое ожирение (ИМТ > 30), частое употребление алкоголя, обработанное мясо с высоким содержанием жиров, копченая или приготовленная на гриле пища также могут способствовать развитию рака поджелудочной железы.
В 2017 году британские исследователи из Департамента эпидемологии и общественного здравоохранения Университетского колледжа Лондона изучили, в какой степени негативный психологический стресс может увеличить риск развития рака. Они проанализировали данные более 160 000 человек в возрасте от 16 до 107 лет. У испытуемых не было диагностированного рака в начале исследования.
В течение десяти лет их осматривали раз в год и спрашивали о состоянии здоровья и образе жизни. Исследователи хотели узнать об употреблении алкоголя и сигарет, спортивной активности и диете, а также о том, подвергались ли испытуемые стрессовому психологическому стрессу.
Результат: В частности, риск рака крови (лейкемии) увеличился из-за длительного стресса, за которым следуют рак поджелудочной железы, рак пищевода и рак толстой кишки, показало исследование. У участников исследования, которые страдали от сильного стрессового стресса, риск смерти от рака был на 32 процента выше.
Существуют некоторые химические вещества, которые могут способствовать развитию рака поджелудочной железы. Однако в большинстве случаев вы вступаете с ними в контакт только в результате несчастных случаев на рабочем месте или при нарушении правил безопасности.
Хроническое воспаление поджелудочной железы (панкреатит) способствует развитию рака поджелудочной железы. Те, кто страдает диабетом 2 типа, также имеют повышенный риск развития этого вида рака. Если диабет ухудшается по необъяснимым причинам или возникает впервые, причиной может быть рак поджелудочной железы. Если кисты развиваются в поджелудочной железе, они, как правило, являются предшественниками карциномы.
Существует также генетический риск развития рака поджелудочной железы. Если рак поджелудочной железы развился более чем у двух родственников первой степени родства (родителей, братьев и сестер, детей), может быть семейный рак поджелудочной железы (ФПК), при котором гены риска наследуются. У родственников на 18% выше риск заболеть раком поджелудочной железы.
Даже если в семье часто встречаются различные виды рака, такие как рак толстой кишки, молочной железы, яичников или кожи, вы можете быть более восприимчивы к опухоли поджелудочной железы. В семьях как с раком поджелудочной железы, так и со злокачественной меланомой могут присутствовать так называемые множественные родинки и синдром меланомы-рака поджелудочной железы, вызванные генетическими изменениями, которые способствуют развитию обеих форм рака.
Некоторые редкие наследственные заболевания (например, синдром Пейтца-Егерса) также способствуют развитию рака поджелудочной железы. Люди, страдающие наследственным панкреатитом, имеют значительно повышенный риск развития рака поджелудочной железы. В 40 процентах всех случаев у больных развивается рак поджелудочной железы.
При возникновении описанных симптомов следует немедленно обратиться к терапевту или гастроэнтерологу (специалисту по заболеваниям органов пищеварения) для уточнения. Также можно обратиться в поликлинику специализированной больницы.
Часто причиной симптомов является безобидное заболевание. Однако, если причиной этого является рак поджелудочной железы, как и при любом раке, то чем раньше будет обнаружена опухоль, тем больше шансов, что она еще не распространилась и что лечение будет успешным.
Для постановки диагноза врач проводит следующие обследования:
Во время осмотра лечащий врач сначала спрашивает, какие жалобы есть у пациента и каково его общее состояние. После этого он проводит физикальный осмотр и пальпирует живот, чтобы обнаружить возможное затвердение в брюшной полости.
Для постановки диагноза также сдают некоторые анализы крови (анализ крови). Врачи проверяют наличие изменений в белках крови, увеличение количества ферментов печени и поджелудочной железы, а также повышенное снижение количества клеток крови (это измеряет скорость, с которой падают определенные компоненты крови). Все это может свидетельствовать об опухоли.
Повышенные показатели функции печени могут быть признаком того, что опухоль сужает желчный проток и препятствует оттоку желчи в тонкую кишку.
Еще одним признаком рака являются так называемые онкомаркеры. Это особые вещества, которых организм вырабатывает больше в случае злокачественной опухоли. Они обнаруживаются в крови. При раке поджелудочной железы известным онкомаркером является так называемый углеводный антиген 19-9, или сокращенно СА 19-9. Это гликопротеин, который выводится с желчью.
Однако эти маркеры не дают четкого диагноза, потому что они могут быть повышены и при других заболеваниях, таких как воспаление поджелудочной железы или желчного пузыря. Кроме того, есть пациенты с раком поджелудочной железы, у которых значение еще не повышено. Поэтому онкомаркер является лишь дополнительным признаком рака и не может заменить другие методы обследования.
Значения CA-19-9 в основном используются для контроля курса терапии с целью проверки успешности лечения.
При подозрении на рак поджелудочной железы врачам необходимо точно определить, где находится опухоль. Около 70 процентов случаев рака поджелудочной железы локализуются в головке поджелудочной железы, 20 процентов — в теле органа и 10 процентов — в хвосте.
Кроме того, врачам необходимо выяснить, как далеко уже зашла опухоль, чтобы принять решение о правильной терапии. Лимфатические узлы уже поражены? Метастазировала ли опухоль? Рак поджелудочной железы может образовывать метастазы размером всего от одного сантиметра. Чаще всего они развиваются в печени, легких и костях. Однако метастазы рака могут образовываться и в других органах. Чтобы прояснить это, врачи могут использовать различные методы визуализации. К ним относятся, например, ультразвуковое исследование (сонография), эндосонография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и рентгенография.
Ультразвуковое исследование (сонография) обычно является первым шагом. С помощью УЗИ врач может уточнить неясные жалобы на верхнюю часть живота и внимательно рассмотреть состояние поджелудочной железы, особенно области головки поджелудочной железы. Опухоль часто можно обнаружить на УЗИ. Врачи также могут определить, сузила ли опухоль желчный проток и вызвала ли застой желчи, который необходимо быстро очистить.
Поджелудочная железа не всегда идеально распознается на ультразвуковом снимке из-за ее особого положения и возможных воздушных накладок. Она располагается глубоко внутри тела, позади желудка, а головка поджелудочной железы располагается в искривлении двенадцатиперстной кишки. Поэтому может потребоваться ультразвуковое исследование внутри организма (эндосонография). Здесь врач проталкивает тонкую трубку, на конце которой находится ультразвуковой датчик, через пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку. С помощью ультразвукового датчика он получает изображения пищеварительного тракта. Поскольку поджелудочная железа находится в непосредственной близости, там можно обнаружить даже самые мелкие заметные изменения тканей. На УЗИ врач часто может увидеть, не затронула ли опухоль уже соседние ткани или близлежащие органы.
Кроме того, он может провести эндоскопию желчного протока и протока поджелудочной железы, ЭРХПГ.
Во время обследования пациент должен проглотить тонкую трубку натощак. Рвотный рефлекс обычно хорошо подавляется анестезирующим спреем во рту и горле. Пациентам, которые боятся этого метода обследования, также может быть сделан легкий наркоз. Обследование обычно занимает в общей сложности менее часа.
Чтобы определить, атаковала ли опухоль уже другие органы, поражены ли лимфатические узлы, есть ли у нее метастазы (так называемые отдаленные метастазы) в другие участки тела, врач также может провести компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ часто сочетают с так называемой магнитно-резонансной холангиопанкреакографией (МРХПГ), которая конкретно детально изображает заполненный жидкостью желчный проток и выводной проток поджелудочной железы. Метастазы в легких также могут быть обнаружены на рентгеновском снимке.
Чтобы определить, является ли изменение ткани поджелудочной железы на самом деле злокачественной опухолью, врач может, например, во время эндосонграфического исследования ввести в тело тонкую полую иглу и взять образец ткани из опухоли (биопсия).
Затем патологоанатом исследует клеточный материал гистологически под микроскопом. По внешнему виду и расположению клеток он может оценить, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной и из каких отделов поджелудочной железы она происходит.
Если диагноз с помощью этих методов неубедителен, также может быть целесообразна лапароскопическая операция. Врачи делают только крошечный разрез, через который вводят оптический прибор в брюшную полость. Его можно осмотреть с помощью фотоаппарата. При обнаружении опухоли хирург в некоторых случаях может удалить ее непосредственно хирургическим путем. Однако, если карцинома уже распространилась на брюшину и другие органы, врачи рассмотрят другие методы лечения.
После проведения всех обследований и получения результатов врач ставит окончательный диагноз. Для того, чтобы точно описать стадию заболевания и подобрать оптимальную терапию для пациента, врачи используют международно стандартизированную систему TNM:
Соответствующее значение указывает на размер и распространение опухоли, на наличие раковых клеток в лимфатических узлах и на то, образовались ли метастазы (так называемые отдаленные метастазы) в других частях тела или органах. В медицине эта система также известна как стадирование.
В зависимости от стадии заболевания и индивидуальных условий онкологи вместе с пациентом принимают решение о наилучшей терапии.
До сих пор хирургическое вмешательство является единственным способом вылечить рак поджелудочной железы. Хирурги удаляют опухоль полностью. Однако это возможно только в том случае, если врачи обнаружат рак на ранней стадии. В этом случае он все еще ограничен поджелудочной железой и не имеет метастазов. Как только злокачественная опухоль поражает соседние органы, такие как желудок, селезенка или печень, хирургическое вмешательство часто уже не целесообразно. Хирургическое вмешательство является вариантом только для 15-20 процентов всех пациентов.
Хирургия головки поджелудочной железы: Если рак поджелудочной железы локализуется в головке поджелудочной железы, необходима обширная операция продолжительностью в несколько часов. Хирург также удаляет прилегающие участки двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, желчного протока и, в некоторых случаях, части желудка (так называемая операция Уиппла).
В настоящее время, однако, хирурги часто стараются избежать удаления области желудка и удаляют только хирургическим путем желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку (поскольку желудочный привратник сохраняется, процедура называется: пилорус-сохраняющая операция Уиппла).
Операция прерывает работу пищеварительного тракта: если хирург удаляет двенадцатиперстную кишку, связь между желудком и тонкой кишкой отсутствует и отток желчи в тонкую кишку прерывается. Поэтому во второй части операции лечащий врач должен восстановить работу пищеварительного тракта (так называемая реконструкция). В этом случае он обычно прикрепляет петлю тонкой кишки к желудку или желчному протоку.
Хирургия хвоста поджелудочной железы: Если опухоль расположена в хвосте поджелудочной железы, хирургическое вмешательство менее обширно. В этом случае хирург удаляет только пораженную опухолью часть поджелудочной железы и, как правило, селезенку.
Тотальное удаление поджелудочной железы: В некоторых случаях недостаточно просто вырезать больные участки ткани. Затем хирург должен удалить всю поджелудочную железу (панкреатэктомия). В результате в организме не хватает важных пищеварительных ферментов, может возникнуть диарея и жирный стул. Затем пациент постоянно снабжает свой организм пищеварительными ферментами в виде лекарств, которые он принимает во время еды. Поскольку диабет также может развиваться, больные диабетом, как и в случае с диабетом, нуждаются в регулярном, контролируемом поступлении инсулина.
Химиотерапия предполагает использование сильных цитотоксинов, так называемых цитостатиков или химиотерапевтических средств. Препараты убивают раковые клетки и не дают им делиться и размножаться. Химиотерапия при раке поджелудочной железы может быть назначена после операции (адъювантная) или перед ней (неоадъювантная). В последнем случае цель состоит в том, чтобы уменьшить размер опухоли перед операцией и сделать ее операбельной.
Если опухоль уже запущена, лечащий врач также может использовать химиотерапию перед операцией. Это неоадъювантное лечение предназначено для уменьшения опухоли, чтобы врачи могли лучше удалить ее во время процедуры. Кроме того, опухоль в поджелудочной железе иногда можно сделать операбельной только таким образом.
Недавнее исследование, проведенное Вюрцбургским университетом, выяснило, какие химиотерапевтические средства или комбинации цитостатиков создают наилучшие условия для успешной последующей операции.
165 пациентов с нелеченым, неоперабельным раком поджелудочной железы первоначально получали химиотерапию, состоящую из цитостатических препаратов гемцитабина и наб-паклитаксела, в течение двух месяцев. Если опухоль не росла дальше и не было непереносимости препаратов, дальнейшее лечение случайным образом разделялось на две разные группы:
После этого всем пациентам была проведена лапаротомия – вскрытие брюшной полости – с целью максимально полного удаления опухоли. У 36% пациентов, получавших гемцитабин плюс наб-паклитаксел до операции, опухоль была полностью удалена. В группе пациентов, получавших Фолфиринокс, этот показатель составил 44 процента. По словам исследователей, около трети пациентов с местно-распространенным раком поджелудочной железы в настоящее время могут быть даже предложены излечивающие методы лечения. В противном случае они могли бы получить только паллиативную помощь.
Эта новая концепция лечения - фолфиринокс или гемцитабин плюс наб-паклитаксел - уже была включена в новые рекомендации по лечению рака поджелудочной железы из-за ее большей эффективности.
Даже если хирург устранил все видимые опухолевые очаги во время операции, пациент обычно получает поддерживающую (адъювантную) химиотерапию после операции, если позволяет состояние его здоровья. Химиотерапия служит мерой безопасности для отлова и уничтожения любых оставшихся «скрытых» опухолевых клеток. Это особенно важно в случае рака поджелудочной железы, так как существует высокий риск рецидива опухоли. Химиотерапию следует начинать в течение двенадцати недель после операции.
При химиотерапии пациент получает цитостатики, т.е. препараты, которые нацелены на клетки, которые делятся особенно быстро (как в случае с опухолевыми клетками). Химиотерапевтические препараты ингибируют или препятствуют делению клеток, тем самым предотвращая рост клеток.
Новым вариантом адъювантной химиотерапии является схема химиотерапии Фолфиринокс. Еще одним химиотерапевтическим препаратом при раке поджелудочной железы является гемцитабин, который также можно использовать в сочетании с капецитабином. Существует несколько других цитотоксических препаратов, которые могут помочь некоторым больным раком.
Химиотерапевтический препарат гемцитабин также можно сочетать с таргетной терапией. Например, ингибитор тирозинкиназы под названием эрлотиниб блокирует передачу сигнала в местах связывания факторов роста, которые находятся на поверхности раковых клеток. В результате препарат замедляет рост опухоли.
Лучевая терапия (лучевая терапия) является вариантом лечения некоторых пациентов с местнораспространенным, но не метастатическим раком поджелудочной железы. Его также можно сочетать с химиотерапией. Таким образом, опухоль часто можно контролировать локально, если она не прогрессировала во время химиотерапии.
Если злокачественная опухоль в поджелудочной железе зашла слишком далеко, лечение в первую очередь направлено на облегчение симптомов, улучшение качества жизни и максимально комфортное продолжение жизни. Врачи называют это паллиативной терапией. Врачи и медсестры, получившие образование в области паллиативной медицины, хорошо знакомы с лечением физических недугов, вызванных раком. Кроме того, физиотерапевты, массажисты и психоонкологи также могут поддержать лечение.
Для того, чтобы остановить рост опухоли, отодвинуть опухолевые клетки и уменьшить болевые ощущения, пациент получает паллиативную химиотерапию.
Врачи могут использовать лучевую терапию для лечения метастазов, вызывающих дискомфорт. К ним относятся, прежде всего, раковые метастазы в скелете и головном мозге. Врачи также хотят избежать осложнений из-за метастазов при лучевой терапии.
В палативном лечении метастатического рака поджелудочной железы еще одним вариантом являются иммунотерапевтические препараты. Эти препараты также называют ингибиторами контрольных точек иммунного ответа. Они не атакуют сами раковые клетки, а обостряют иммунную систему, чтобы она могла сама атаковать опухолевые клетки. Иммунотерапия особенно эффективна, например, у пациентов, чьи раковые клетки имеют изменения в системе репарации ДНК. И он используется только тогда, когда другие варианты лечения исчерпаны.
Если рак поджелудочной железы больше не может быть удален хирургическим путем, обычно возникают осложнения в пищеварительном тракте. Например, опухоль может сужать выходное отверстие желудка, желчный проток или двенадцатиперстную кишку и вызывать тошноту, рвоту или желтуху. Для лечения нарушенных участков пищеварительного тракта может потребоваться хирургическое вмешательство. В настоящее время для этого существуют также некоторые нехирургические методы. Например, с помощью эндоскопа врач может поместить пластиковую трубку (стент) в желчный проток, чтобы желчь могла снова вытекать, или расширить суженный желудочный проход. В тяжелых случаях больных кормят жидкой пищей, вводимой через зонд или вены.
Многие пациенты, у которых опухоль находится на поздних стадиях заболевания поджелудочной железы, объясняют, что их больше всего беспокоит страх боли. Здесь в игру вступает пошаговая схема Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). При обычной сильной боли врачи могут назначить неопиоидные препараты, например, содержащие парацетамол или ибупрофен. Если этого недостаточно для облегчения симптомов, могут помочь и более легкие опиоиды. При очень сильной боли эффективны более сильные опиоиды, такие как морфин. Если боль при опухоли не поддается контролю, врач может прервать нервное сплетение в брюшной полости (так называемое целиатическое сплетение) и таким образом предотвратить передачу болевых сигналов в мозг.
Многие онкобольные, которые находятся на последних стадиях заболевания, не хотят идти в больницу, а хотят, чтобы за ними ухаживали дома. Если родственники не в состоянии обеспечить уход, то о больном может позаботиться служба по уходу на дому. Социальные службы лечащего стационара могут предоставить для этого адреса.
Рак поджелудочной железы, особенно экзокринные опухоли, очень агрессивен и образует метастазы на ранней стадии. Кроме того, опухолевые клетки часто недостаточно чувствительны к химиотерапевтическим препаратам. Поэтому прогноз при раке поджелудочной железы обычно неблагоприятный:
Шансы на выздоровление очень сильно зависят от того, какая форма рака поджелудочной железы диагностирована у пациента, на какой стадии обнаружена опухоль и насколько хорошо она поддается лечению. В случае ранней диагностики, при которой опухоль еще не распространилась и была полностью удалена, прогноз лучше: пятилетняя выживаемость составляет 20 процентов. Тем не менее, опухоль часто возвращается в течение нескольких лет и не может быть удалена снова во всех случаях.
В случае эндокринных опухолей прогноз часто более благоприятный, поскольку они остаются локализованными в течение более длительного периода времени, растут медленнее и не так быстро образуют метастазы. Поэтому они, как правило, лучше поддаются лечению. Даже пациенты, у которых опухоль диагностирована на поздней стадии, обычно живут несколько лет после постановки диагноза.
Специальных скрининговых обследований для раннего выявления рака поджелудочной железы пока нет. Пациентам с генетическим риском развития рака поджелудочной железы может быть рекомендовано контрольное обследование с использованием магнитно-резонансной томографии или эндоскопического ультразвукового исследования. Определенные лабораторные показатели также могут помочь в раннем выявлении.
Те, кто ведет здоровый образ жизни, снижают риск развития рака и, следовательно, развития карциномы поджелудочной железы. К ним относятся, например:
Эти общие советы улучшат здоровье пищеварительной системы и снизят риск развития рака.
Источники: